姓名

性别

所在单位

政治面貌

年龄

职务

主
要
事
迹

（可另附材料）
 
 
 
 
团支部书记签字：
年   月   日

学院团委意见

 
（盖章）
年    月   日

学院党委意见

 
 
（盖章）
年    月   日

校团委意见

 
 
（盖章）
年    月   日